L’immagine ecografica dei follicoli ovarici

Il follicolo ovarico: è un cerchio o una sfera?

La misurazione dei follicoli ovarici è spesso inaccurata, dal momento che viene eseguita considerando il follicolo come una struttura bi dimensionale e non tridimensionale, quale realmente è.

I follicoli raramente hanno una forma sferica , il più delle volte presentano una forma ovoidale, soprattutto in caso di ovaie iperstimolate.L’avvento dell’ecografia tridimensionale ci ha permesso di studiare e misurare per la prima volta il volume, così che l’unità di misura dell’immagine non è più il pixel bensì il voxel.

La conta follicolare, usando la tecnica 3D non è riuscita a sfondare negli ambulatori di medicina della Riproduzione, perché è una tecnica che richiede più tempo rispetto all’approccio bi dimensionale, e perché non esistono degli studi che dimostrino una differenza statisticamente significativa tra le misure ottenute in 2D rispetto a quelle ottenute in 3 D.La vera rivoluzione nella pratica clinica è stata l’introduzione della conta follicolare automatica, o meglio definita come sono AVC (sonography-based automated count volume).

Questo è un software applicabile su una piattaforma 3D, che permette di identificare in maniera automatica e non manuale i follicoli, presenti in un determinato volume ovarico, e calcolare la loro misura; inoltre, per completare l’analisi volumetrica, la Sono AVC permette di lavorare sul volume acquisito in fase post processing (ossia dopo l’acquisizione del volume). Ad esempio, i follicoli mancanti, perché omessi dal software durante l’acquisizione del volume, possono essere aggiunti; di contro, le ecostrutture erroneamente identificate come tali, possono essere rimosse (Figura 1)

La conta automatica richiede circa 6secondi, dopo la quale, ciascun follicolo viene rappresentato sottoforma di differenti colori (Figura 2), e per ciascuno dei quali vengono espresse le dimensioni, sia in termini assoluti che relativi.

Successivamente, l’operatore può analizzare il volume ovarico in tutta la sua interezza, così da poter eliminare, deselezionandole, qualsiasi ecostruttura che è stata erroneamente calcolata e considerata come follicolo. Una volta ottimizzato il volume da calcolare per entrambe le ovaie, il software elabora un report finale in cui vengono riportate le varie misure relative ai singoli follicoli


Figure 1
Follicular measurement using sonoAVC, muliplanar view


Figure 2 sonoAVC, render mode

La misurazione follicolare nell’ambito della Medicina della Riproduzione

La conta dei follicoli antrali (AFC)

Diversi studi sono stati pubblicati in merito alla correlazione tra il numero dei follicoli antrali (definito come il numero totale dei follicoli con dimensioni che vanno da 2 a 5mm, oppure tra 2 e 10mm in entrambe le ovaie) e la risposta ovarica nei programmi di fertilizzazione in vitro.

La conta dei follicoli antrali può fornirci delle informazioni in merito a quando avverrà l’inizio della menopausa, dal momento che è fortemente correlata all’aspetto quantitativo di riserva ovarica

Si stima che ogni anno, venga eseguito un numero sicuramente altissimo di ‘conta dei follicoli antrali’(AFC), specialmente nelle cliniche per l’IVF; ma rimane ancora difficile da un punto di vista scientifico, definire l’approccio ottimale per una adeguata conta dei follicoli antrali, e ciò, sembra essere correlato a varie problematiche, tra cui:

  • Non ci sono, attualmente, delle linee guida che definiscono delle “regole”, dei “punti” per l’identificazione e la corretta visualizzazione della conta dei follicoli antrali
  • In diversi articoli, non viene riportato in modo chiaro, a quali dimensioni si fa riferimento quando si esegue la conta dei follicoli antrali; e molto spesso, valori differenti sono considerati dai diversi autori (2-5mm, 2-10mm, 5-10mm).

Nella nostra clinica, abbiamo provato ad ottimizzare la conta dei follicoli antrali (AFC), utilizzando un setting predefinito, per un’acquisizione ottimale dell’immagine bidimensionale (2D).

Il Setting è il seguente: gain, −5; speckle reduction imaging (SRI), 2; CrossXBeam CRI (Compound Resolution Imaging), 3; CRI filter, high; enhance, 2; reject ,25; and harmonics, high (Figure 3).

In base alla nostra esperienza questo setting è tra i migliori nel consentire l’identificazione dei follicoli antrali. Allo scopo di ridurre la variabilità intra ed inter operatore è consigliabile inoltre l’impiego di regole standard tra cui: elaborare l’immagine in modo che sia grande metà circa del monitor; posizionare il fuoco al limite distale dell’ovaio, scansionare l’ovaio dal polo laterale a quello mediale (o viceversa); identificare e contare tutte le strutture anecogene tra i 2 e i 10 mm, eseguire l’operazione su entrambe le ovaie, eseguire l’ecografia a vescica vuota in fase follicolare precoce.


Figure 3 AFC-best setting

Il monitoraggio follicolare durante la stimolazione ovarica

Il monitoraggio follicolare consiste nell’identificazione di follicoli responsivi alle gonadotropine. Il reclutamento e la crescita follicolare vengono di solito monitorizzati mediante l’ecografia transvaginale, che è utilizzata per identificare i follicoli e misurarli nel loro diametro massimo.

Anche per il monitoraggio follicolare non esistono dei metodi standardizzati per un’adeguata misurazione; tanto che alcuni utilizzano il maggior diametro; altri, utilizzano la media tra i tre diametri.

Una nuova opportunità per ottenere spunti utili su questo argomento potrebbe essere attualmente offerto dall’ecografia 3D.La misura del volume permette di fornire informazioni più accurate e più precise, con conseguenziale riduzione del numero degli ovociti immaturi. E’ stato dimostrato che le misure ottenute mediante sonoAVC sono più vicine a quella che è la realtà biologica. Alcuni autori hanno analizzato il volume follicolare ottenuto manualmente (ottenuto mediante tecnica 2D) e il volume follicolare (ottenuto mediante tecnica 3D) e il quantitativo di liquido follicolare ottenuto al pick up. Le dimensioni dei follicoli ottenuti mediante sonoAVC erano più vicine al volume follicolare reale, con una differenza media di 0,04ml (± 0.25 ml).

I dati ottenuti dimostrano che la sonoAVC offre la possibilità di standardizzare la misurazione dei follicoli. Inoltre, la riduzione della variabilità inter ed intra operatore nella misurazione dei follicoli ovarici può migliorare la qualità dell’assistenza medica nell’ambito della telemedicina (inteso come monitoraggio ecografico ‘differito’, in quanto il monitoraggio viene eseguito in un ambulatorio medico differente rispetto al centro IVF in cui verrà eseguito il prelievo ovocitario), con la possibilità, dunque di ridurre la variabilità tra centri differenti


Figure 4 2D Follicular tracking


Figure 5 Follicular tracking using sonoAVC, muliplanar view

Conclusione

La valutazione dei follicoli ovarici è tutt’oggi migliorata grazie a nuovi strumenti ecografici. La sono AVC permette una misurazione automatica del volume follicolare, che è molto più accurata rispetto a quella che viene fatta manualmente. Questo in termini pratici significa standardizzazione delle misure, quindi un più facile confronto tra i vari centri e maggiore possibilità di ricerca multicentrica.

Verosimilmente l’accuratezza e la semplicità della sonoAVC potrà rendere facile la transizione dal 2D al 3D, specialmente nella valutazione delle ecostrutture irregolari, quali sono i follicoli, e la vera sfida in medicina della riproduzione sarà parlare di volume follicolare e non più di diametro follicolare


Antonio La Marca MD PhD
Clinica Eugin Modena, Italy

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