FIV propria con sperma del partner

La fecondazione in vitro (FIV) è una tecnica di riproduzione assistita nella quale la fecondazione dell’ovocito estratto dall’ovaia avviene in un laboratorio (“in vitro”) per trasferire successivamente gli embrioni nella cavità uterina.

Dalla prima nascita nel 1978 del primo bambino nato attraverso FIV1, nel mondo si sono ottenuti più di 4 milioni di gestazioni attraverso tecniche di fecondazione in vitro.

Indicazioni:

La FIV fu indicata inizialmente per le lesioni tubariche, ma oggi viene indicata tanto per problemi di sterilità come in assenza di questa:

  1. Fattore tubarico: Tube di Falloppio non permeabili, lesioni parziali o totali. In generale si accetta che l’idrosalpinge sia legata prossimalmente o eliminata attraverso salpingectomia per migliorare i risultati della FIV.2
  2. Endometriosi: La sterilità per endometriosi ha un’origine multifattoriale, tanto per le stesse lesioni organiche come per alterazioni funzionali. Inoltre, spesso queste pazienti hanno avuto interventi chirurgici per l’estrazione di endometriomi che hanno diminuito la loro riserva ovarica.3
  3. Fattore maschile: In alterazioni seminali che non permettono altre tecniche come l’inseminazione artificiale o in azoospermie nelle quali si possono recuperare spermatozoi attraverso metodi diversi (biopsia testicolare, aspirazione di spermatozoi testicolari, aspirazione epididimaria di spermatozoi…).4
  4. Insuccessi di inseminazioni artificiali o sterilità di origine sconosciuta.5
  5. Diagnosi Preimpianto: Per analisi genetica dell’embrione previa al trasferimento.

Metodologia:

  • Visita in EUGIN per confermare la diagnosi e il trattamento e determinare il tipo di medicazione da utilizzare secondo le caratteristiche della paziente.
  • Stimolazione ovarica e controlli: normalmente si utilizzano protocolli di stimolazione ovarica per ottenere un maggior numero di ovociti ed avere maggior tasso di successo, sebbene si può utilizzare anche un ciclo naturale per una FIV.

I controlli in questa fase si fanno tramite ecografia per realizzare una follicolometria e con un esame del sangue ormonale ogni 2-3 giorni, e la durata media è di 8-15 giorni. Nel caso in cui la paziente sia seguita nel suo paese dal suo ginecologo, il ruolo e la collaborazione dello stesso saranno cruciali nello sviluppo del ciclo.

  • Scarica dell’ovulazione: Quando si soddisfano i requisiti per indurre l’ovulazione (generalmente ≥3 follicoli di ≥17mm), si indica il farmaco che lo provoca e alle 36 ore si realizza la puntura follicolare. È un procedimento ambulatoriale che si realizza normalmente sotto sedazione, sebbene si può utilizzare eccezionalmente anche l’anestesia locale (solamente quando il numero di follicoli è basso) o rachidea. La notte precedente alla puntura si somministra profilassi antibiotica via orale. La paziente resta in osservazione all’incirca 2 ore dopo la puntura.
  • Campione di sperma: Se il partner maschile si presenta con la sua compagna il giorno della puntura ovarica, lo stesso potrà lasciare un campione di sperma fresco. In determinate situazioni (difficoltà di spostamento del coniuge alla clinica, pazienti sotto trattamenti che possono danneggiare la qualità seminale,…) si potrà ricorrere allo sperma congelato ottenuto anteriormente nella clinica il giorno della prima visita.
  • Fecondazione: Attualmente ci sono varie tecniche per fecondare gli ovociti, ma in EUGIN nel >95% dei casi si utilizza l’Iniezione Intracitoplasmática di Spermatozoi o ICSI.
    • FIV convenzionale: Ogni ovocito si incuba con circa 50.000-100.000 spermatozoi durante delle ore. È una tecnica di fertilizzazione quasi in disuso nella maggior parte dei centri di riproduzione.
    • FIV-ICSI: Gli ovociti si denudano (si ritirano le cellule che li circondano) e un solo spermatozoo mobile si microinietta all’interno dell’ovocito. Inzialmente era indicato in caso di fattori maschili gravi ma oggi si utilizza in modo abituale per aumentare il tasso di fecondazione e ridurre al massimo gli errori di fertilizzazione.6
    • FIV-IMSI: Si tratta di selezionare uno spermatozoo attraverso un microscopio con 6000 aumenti (con l’ICSI convenzionale si usano 400 aumenti). La tecnica si basa nel selezionare gli spermatozoi che hanno i nuclei più normali possibili poiché mettono in relazione l’alterazione nucleare con frammentazioni del DNA spermatico elevate, tra le altre cose. Tuttavia, non ci sono ancora studi contundenti che dimostrino l’efficacia pratica dell’IMSI e ne determinino indicazioni chiare.
  • Coltura embrionale: Gli embrioni restano in un mezzo di coltura fino al giorno del trasferimento, che avviene di solito dai 2 ai 3 giorni dopo la fecondazione. In casi determinati si trasferiscono gli embrioni in fase di blastocisto (dopo 5 giorni dalla fecondazione).
  • Trasferimento embrionario: Si realizza in un box ginecologico attrezzato allo scopo. Sotto controllo ecografico addominale si introducono gli embrioni con un catetere molle e malleabile nel terzo medio della cavità uterina.7-8 Dopo 15 minuti di riposo la paziente può già fare vita normale.

In Spagna si permette il trasferimento massimo di 3 embrioni. Tuttavia, in EUGIN questo numero di embrioni si indicherà solamente in casi molto limitati. Il numero di embrioni da trasferire sarà determinato fondamentalmente dall’età della donna e dall’esistenza o meno di errori di tecniche precedenti.

Se si sono generati più embrioni di quelli che si sono trasferiti e questi hanno un buon grado di sviluppo embrionario, questi saranno criopreservati per poter in un futuro essere trasferiti se la coppia lo desidera.10

Le complicazioni della puntura e della stimolazione ovarica, anche se eccezionali, sono l’emoperitoneo post-puntura follicolare, ascessi tubo-ovarici, sindrome dell’iperstimolazione ovarica (SHO), torsione ovarica. In totale, costituiscono <1% dei casi.

 

Farmaci:

  1. Gonadotropine

Per realizzare la stimolazione ovarica nel contesto di un ciclo di FIV si dispone di vari protocolli di stimolazione. Lasciando a parte il ciclo naturale classico si realizza una stimolazione ovarica controllata per ottenere un numero di ovuli adeguato che ci permetta di ottenere un numero ragionevole di embrioni per poter fare una selezione embrionaria previa alla realizzazione del trasferimento. Per questo si utilizzano le gonadotropine, che possono essere tanto urinarie come ricombinanti.

HMG
Gonadotropine Menopausiche umane

FSH

LH

  1. Hanno azione LH e FSH
  2. Adeguata per alcune pazienti (ipogonadismo/ipogonadotropo,…)
  1. Può essere urinaria (attualmente ce ne sono di altamente purificate) o ricombinante
  2. Solo attività FSH
  1. Si utilizza insieme a FSH in determinate situazioni

Le gonadotropine si somministrano in modo sottocutaneo giornalmente sebbene, nell’attualità, sono disponibili sul mercato anche gonadotropine sottocutanee di lunga durata.

  1. Analoghi dell’ormone liberatore di gonadotropine

Insieme alle gonadotropine si applicano gli analoghi del GnRH, poiché si è dimostrato che la loro azione controlla la secrezione endogena di LH permettendo così di ottenere un maggior numero di ovociti e di maggior numero di ovociti e di maggior qualità11. Possono essere o agonisti del GnRH (aGnRH) o antagonisti (anGnRH).

Agonisti del GnRH

Antagonisti del GnRH

La loro azione all’unirsi al ricettore del GnRH provoca un aumento iniziale della liberazione di FSH e LH (effetto flare-up) e posteriormente la loro inibizione. Si uniscono al ricettore in modo competitivo, in modo che inibiscono la secrezione di FSH/LH immediatamente.

Scatenanti dell’ovulazione

Una volta raggiunti i criteri per la scarica ovulatoria, si somministra un farmaco per ottenere quest’azione.

  • La Gonadotropina Corionica Umana (ßhCG) si usa nei 3 protocolli che spiegheremo a continuazione, e può essere urinaria o ricombinante; la loro azione LH (per avere una struttura molecolare quasi identica) è quella che permette l’azione ovulatoria.
  • Anche gli agonisti del GnRH si possono utilizzare ma solamente nei cicli che hanno seguito un protocollo con antagonisti. L’effetto flare–up prima menzionato è quello che permette il picco di LH che provoca l’ovulazione.

Il principale vantaggio degli aGnRH per l’ovulazione è che prevengono lo sviluppo di SHO. L’inconveniente è che questo effetto LH ha un’azione pregiudiziale nell’endometrio con un tasso minore di impianto, per cui non si può realizzare il trasferimento in quello stesso ciclo ma bisogna criopreservare gli embrioni ottenuti per trasferirli in un ciclo posteriore.12

Protocolli di stimolazione:

Tipi di protocolli utilizzati in Eugin per un ciclo di FIV:

  1. Agonisti del GnRH13

Si possono usare in:

      1. Protocollo lungo: la loro somministrazione si inizia in fase mesolutea dal ciclo anteriore all’inizio delle gonadotropine. Permette un buon controllo e una crescita simultanea dei follicoli.
      2. Protocollo corto: si iniziano dal 1º al 3º giorno del ciclo, con le gonadotropine. Sfrutta l’effetto flare-up e si utilizza di più nelle poor responders.
  1. Antagonisti del GnRH14

Il loro uso si inizia dopo la somministrazione delle gonadotropine, ed esistono 2 modelli:

      1. Fisso: Si introduce a partire dal 6º giorno di trattamento con gonadotropine.
      2. Flessibile: Si introduce con un follicolo di 14mm o uno stradiolo >400pg/ml
  1. Ciclo naturale

Nel ciclo naturale si ottiene un solo ovulo (eccezionalmente 2) che in forma fisiologica la donna sviluppa nel suo ciclo ovulatorio.

Oggi nella clinica utilizziamo il ciclo naturale modificato (quando abbiamo un follicolo di 14 mm aggiungiamo gonadotropine a dosi basse e antagonisti del GnRH), poiché si ha un tasso molto più basso di cancellazione che con quello naturale classico.15

Con il ciclo naturale si può realizzare la puntura follicolare con anestesia locale e generalmente si ottiene 1 solo embrione che posteriormente si trasferisce. L’endometrio ha anche migliori caratteristiche per l’impianto poiché si è sviluppato fisiologicamente, senza azione degli alti livelli di stradiolo secondari alla stimolazione.16 I principali inconvenienti sono i minori tassi di successo e quelli maggiori di cancellazione del ciclo. L’età, come in tutti i cicli di FIV, è un fattore determinante del successo di queste tecniche.

Sono indicati in:

  • Pazienti che non desiderano sottomettersi a un trattamento ormonale o che per motivi medici l’hanno controindicato.

Poor responders, soprattutto quando hanno avuto errori precedenti di stimolazioni ovariche convenzionali.

  • Pazienti con cicli anteriori con bassa qualità ovocitaria dopo stimolazione.

Prevenzione della SHO

Uno dei principali inconvenienti della FIV è la SHO. Oggi in Eugin utilizziamo vari processi per prevenirlo:

  1. Scegliere il protocollo adeguato di stimolazione secondo la paziente e con la dose di gonadotropina appropriata
  2. Quando la paziente ha un modello di rischio di iperrisposta (un conteggio di follicoli antrali > di 14, sindrome dell’ovaio policistico, SHO previa, età giovane…) utilizziamo sempre un protocollo con antagonisti. Giunto il momento della scarica ovulatoria utilizziamo:
    1. ßhCG: se la risposta alla stimolazione è stata normale.
    2. aGnRH: in caso di rischio di SHO, induciamo l’ovulazione con agonisti e crioconserviamo gli embrioni per trasferirli in un ciclo posteriore.17
  3. Se si è utilizzato un protocollo con agonisti e durante la stimolazione si è rilevato rischio di SHO si fa un “coasting”, consistente nell’abbassare la dose di gonadotropina, e nel somministrare una dose di riscatto di antagonisti.18 Normalmente il giorno successivo già si può indicare la ßhCG per scaricare l’ovulazione in modo da ridurre al massimo il rischio di SHO.
  4. Se, nonostante tutto, il giorno della puntura follicolare, dopo l’uso di ßhCG in qualsiasi protocollo, si ottengono > di 20 ovociti in modo inaspettato, si può consigliare la vitrificazione degli embrioni e si trasferiscono in cicli successivi.17

Bibliografía

  1. Steptoe PC, Edwards RG. Birth after the reimplantation of a human embryo. Lancet 1978; 1: 880.
  2. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine in collaboration with Society of Reproductive Surgeons. Salpingectomy for hydrosalpinx prior to in vitro fertilization. Fetil Steril 2008; 90: S66.
  3. Ozkan S, Murk W, Arici A. Endometriosis and infertility: epidemiology and evidence-based treatments. Ann NY Acad Sci 2008; 1127:92.
  4. Silber SJ, Van Steirteghem AC, Liu J, et al. High fertilization and pregnancy rate after intracytoplasmatic sperm injection with spermatozoa obtained from testicle biopsy. Hum Reprod 1995; 10:148.
  5. Gil Raga F, Monzó A, Peinado I, et al. Análisis de los resultados de ciclos de FIV-ICSI en parejas que no gestan tras cuatro inseminaciones. Rev Iberoam Fert 2005; 22: 113.
  6. Khamsi F, Yavas Y, Roberge S, et al. Intracytoplasmatic sperm injection increased fertilization and good quality embryo formation in patients with non-male factor indications for in vitro fertilization: a prospective randomized study. Fertil Steril 2001; 75:342.
  7. Buckett WM. A review and meta-analysis of prospective trials comparing different catheters used for embryo transfer. Fertil Steril 2006; 85:728.
  8. Brown J, Buckingham K, Abou-Setta AM, Buckett W. Ultrasound versus “clinial touch” for catheter guidance during embryo transfer in women. Cochrane database Syst Rev 2010; :CD006107.
  9. Stern JE, Lieberman ES, Macaluso M, Racowsky C. Is cryopreservation of embryos a legitimate surrogate marker of embryo quality in studies of assisted reproductive technology conducted using national database? Fertil Steril 2012; 97: 890.
  10. Von Montfoort a; Fiddelers A, Janssen J, et al. In unselected patients, electice single embryo transfer prevents all multiples, but results in significant lower pregnancy rates compared with doublé embryo transfer: a randomized controlled trial. Hum Reprod 2006; 21:338.
  11. Khalaf M, Mittre H, Levallet J, et al. Gn RH agonist and Gn RH antagonist protocols in ovarian stimulation: differential regulation pathway of aromatase expression in human granulose cells. Reprod Biomed Online 201; 21:56.
  12. Youssef MA, Van der Veen F, Al.Inany HG, et al. Gonadotropin-releasing hormone agonist versus HCG for oocyte triggering in antagonist assisted reproductive technology cycles. Cochrane Database Syst rev 2010; CD008046.
  13. Maheshwari A, Gibreel A, Siristatidis CS, et al. Gonadotropin-releasing hormone agonist protocols for pituitary suppression in assisted reproduction. Cochrane Database Syst Rev 2011; CD006919.
  14. Al-Inany HG, Youssef MA, Aboulghar, et al. Gonadotropin-releasing hormone antagonist for assisted reroductive technology. Cochrane Database Syst Rev 2011; CD001750.
  15. Aanesen A, Nygren KG, Nylund L, Heineman MJ. Modified natural cycle IVF and mild IVF: a 10 years Swedish experience. Reprod Biomed Online 2010; 20:156.
  16. Morgia F, Sbracia M, Schimberni M, et al. A controlled trial of natural cycle versus microdose gonadotorpin-releasing hormone analog flare cycles in por responders undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril 2004; 81: 1542.
  17. Papanikolaou EG, Humaidan P, Polyzos N, et al. New algorithm for OHSS prevention. Reprod Biomed Online 2011; 9: 147.
  18. Hill MJ, Chason RJ, Payson MD et al.GnRH antagonist rescue in high responders at risk for OHSS results in excellent assisted reproduction outcomes. Reprod Biomed Online 2012; 25 (3):284.

 

Last Updated: novembre 2017