Inseminazione artificiale coniugale o omologa (IAC/IAH)

Definizione

È il procedimento nel quale si depositano gli spermatozoi precedentemente preparati del partner nell’apparato riproduttivo della donna in periodo ovulatorio.

Esistono diverse varianti secondo il luogo anatomico dove si lasciano gli spermatozoi: cervicale, intraperitoneale, intratubarica o intrauterina. Quella più utilizzata e che presenta i migliori risultati globali è l’inseminazione intrauterina (1).

L’obiettivo dell’inseminazione è abbreviare il camino percorso dagli spermatozoi fino a incontrare gli ovociti, evitando gli ostacoli chimici o fisici come il ph acido della vagina e le cripte cervicali.

Secondo dati dell’ESHRE, nel 2008 si realizzarono 144.509 cicli in Europa (2). L’inseminazione artificiale coniugale è una tecnica ampiamente utilizzata perché è una tecnica di bassa complessità, con semplice stimolazione e preparazione dello sperma e con poche complicazioni, senza necessità di limitare l’attività della paziente (3).

Indicazioni (4) (5)

  • Fattore maschile
    • Alterazioni lievi o moderate dello sperma.
      • Un eccesso di liquido seminale può essere tossico e diluire lo sperma.
      • La viscosità elevata può trattenere gli spermatozoi.
      • Oligoastenozoospermia con REM superiore a 3 milioni.
  • Fattore sessuale, per l’incapacità di depositare lo sperma attraverso rapporti sessuali.
    • Maschile: eiaculazione precoce, impotenza psicogena o neurogena o ipospadia.
    • Femminile: vaginismo.
  • Fattore cervicale.
    • Alterazioni fisiche per stenosi e tumorazioni.
  • Coppie sierodiscordanti che hanno bisogno di lavaggio seminale per uomo HIV positivo per evitare la trasmissione orizzontale.
  • Sterilità di origine sconosciuta.
  • Fattore ovulatorio come sindrome dell’ovaio policistico, insufficienza del corpo luteo, alterazione della fase follicolare e anovulazione.
  • Endometriosi lieve (grado I-II dell’American Fertility Society) senza danno tubarico.

Lo sperma si utilizza abitualmente fresco ma può provenire da un campione criopreservato sempre che ci sia un REM sufficiente dopo lo scongelamento. Nei casi eccezionali in cui si utilizzi sperma congelato può essere necessario raccogliere vari campioni per ottenere un minimo di REM.

Requisiti minimi:

  • Isterosalpingografia che evidenzi permeabilità tubarica.
  • Seminogramma con test di capacitazione superiore a 3 milioni.

Il REM (conteggio di spermatozoi mobili) è la lavorazione del campione con l’obiettivo di selezionare la popolazione di spermatozoi di miglior qualità, oltre a eliminare microorganismi, il plasma seminale e le cellule contaminate.

Si sono sviluppate diverse tecniche senza che nessuna prevalga sulle altre come (6): la centrifuga-lavaggio, lo swim-up, la centrifuga differenziale in gradienti di Percoll, la filtrazione in colonna di lana di vetro o la filtrazione in colonne di gel.

Fattori di buon pronostico (7)

  • Età della donna inferiore ai 30 anni.
  • Ovulazione multifollicolare.
  • Buona riserva ovarica.
  • Assenza di fattore tubarico.
  • Assenza di endometriosi..
  • Assenza di antecedenti chirurgici pelvici.
  • REM superiore a 5 milioni/ml.
  • Realizzazione di meno di 4 cicli.

Esecuzione della tecnica di IAC in Eugin

Fase di stimolazione (8)

Esistono varie possibilità di stimolazione (9). Noi preferiamo l’uso di gonadotropine. La norma di inizio varierà tra 50 e 100 UI regolandola in base alle caratteristiche della paziente (IMC, marcatori di riserva ovarica, risposta a un ciclo previo ed età) con l’obiettivo di realizzare una stimolazione delicata per ottenere uno sviluppo bifollicolare (10).

Normalmente iniziamo la stimolazione il 3º giorno del ciclo e programmiamo il primo controllo dopo 4-5 giorni di stimolazione.

Il controllo follicolare consiste sempre in un’ecografia con misurazione della media dei diametri maggiori dei follicoli in crescita e lo spessore dell’endometrio; e un controllo ormonale che comprende l’estradiolo, l’LH e il progesterone, in modo che si realizza un’osservazione esaustiva del ciclo. La programmazione dei controlli successivi è soggetta ai risultati dei controlli precedenti del ciclo in atto e del ciclo precedente. Non utilizziamo farmaci di blocco ipofisario, salvo in alcune eccezioni, poiché non si dimostra che si ottengano migliori risultati (11).

Scarica ovulatoria

Si programmerà la scarica generalmente con Ovitrelle 250 microgrammi tra 36-42 ore precedenti all’inseminazione quando abbiamo un follicolo con un diametro medio ≥17mm, e valori ormonali concordanti. Se il risultato dello studio ormonale indica un picco di LH prematuro naturale, si regolerà l’orario dell’inseminazione al caso concreto.

La tecnica di inseminazione

Il giorno dell’inseminazione il partner maschile deve lasciare un nuovo campione di sperma, preferibilmente dopo un’astinenza di 3-5 giorni. Si procederà allora all’abilitazione del campione seminale. Una volta abilitato il campione, si procede all’iniezione dello stesso all’interno dell’utero. Posteriormente, la donna rimane sdraiata 10 minuti sulla barella e dopo può continuare con una vita normale. Secondo le evidenze attuali non possiamo affermare che una doppia inseminazione aumenti il tasso di successo (12) (13). A questo bisogna aggiungere che il fatto di realizzare determinazioni di LH, progesterone e stradiolo in ogni controllo, ci permette di limitare e sincronizzare l’inseminazione con l’ovulazione in un modo molto più idoneo.

Supporto della fase lutea

Consigliamo l’applicazione di 200mg di progesterone micronizzato per via vaginale dalla notte della IAC (14,15) (16,17) e consigliamo test di gravidanza 14 giorni dopo.

È un procedimento semplice e adeguato se ben indicato. Bisogna evitare il prolungamento indefinito nel tempo e la ripetizione illimitata di cicli.

Bibliografía

(1) O’Brien P, Vandekerckhove P. WITHDRAWN: Intra-uterine versus cervical insemination of donor sperm for subfertility. Cochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18;(4)(4):CD000317.

(2) Ferraretti AP, Goossens V, de Mouzon J, Bhattacharya S, Castilla JA, Korsak V, et al. Assisted reproductive technology in Europe, 2008: results generated from European registers by ESHRE. Hum Reprod 2012 Sep;27(9):2571-2584.

(3) Katzorke T, Kolodziej FB. Significance of insemination in the era of IVF and ICSI. Urologe A 2010 Jul;49(7):842-846.

(4) Bry-Gauillard H, Coulondre S, Cedrin-Durnerin I, Hugues JN. Benefits and risks of ovarian stimulation before intrauterine insemination. Gynecol Obstet Fertil 2000 Nov;28(11):820-831.

(5) Bajo J, Coroleu B. Fundamentos en Reproducción. Madrid: Panamericana; 2009.

(6) Boomsma CM, Heineman MJ, Cohlen BJ, Farquhar C. Semen preparation techniques for intrauterine insemination. Cochrane Database Syst Rev 2007 Oct 17;(4)(4):CD004507.

(7) Merviel P, Heraud MH, Grenier N, Lourdel E, Sanguinet P, Copin H. Predictive factors for pregnancy after intrauterine insemination (IUI): an analysis of 1038 cycles and a review of the literature. Fertil Steril 2010 Jan;93(1):79-88.

(8) Veltman-Verhulst SM, Cohlen BJ, Hughes E, Heineman MJ. Intra-uterine insemination for unexplained subfertility. Cochrane Database Syst Rev 2012 Sep 12;9:CD001838.

(9) Cantineau AE, Cohlen BJ, Heineman MJ. Ovarian stimulation protocols (anti-oestrogens, gonadotrophins with and without GnRH agonists/antagonists) for intrauterine insemination (IUI) in women with subfertility. Cochrane Database Syst Rev 2007 Apr 18;(2)(2):CD005356.

(10) van Rumste MM, Custers IM, van der Veen F, van Wely M, Evers JL, Mol BW. The influence of the number of follicles on pregnancy rates in intrauterine insemination with ovarian stimulation: a meta-analysis. Hum Reprod Update 2008 Nov-Dec;14(6):563-570.

(11) Cantineau AE, Cohlen BJ, Klip H, Heineman MJ, Dutch IUI Study Group Collaborators. The addition of GnRH antagonists in intrauterine insemination cycles with mild ovarian hyperstimulation does not increase live birth rates–a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. Hum Reprod 2011 May;26(5):1104-1111.

(12) Polyzos NP, Tzioras S, Mauri D, Tatsioni A. Double versus single intrauterine insemination for unexplained infertility: a meta-analysis of randomized trials. Fertil Steril 2010 Sep;94(4):1261-1266.

(13) Osuna C, Matorras R, Pijoan JI, Rodriguez-Escudero FJ. One versus two inseminations per cycle in intrauterine insemination with sperm from patients’ husbands: a systematic review of the literature. Fertil Steril 2004 Jul;82(1):17-24.

(14) Feinberg EC, Beltsos AN, Nicolaou E, Marut EL, Uhler ML. Endometrin as luteal phase support in assisted reproduction. Fertil Steril 2013 Jan;99(1):174-178.

(15) van der Linden M, Buckingham K, Farquhar C, Kremer JA, Metwally M. Luteal phase support for assisted reproduction cycles. Cochrane Database Syst Rev 2011 Oct 5;(10):CD009154. doi(10):CD009154.

(16) Erdem A, Erdem M, Atmaca S, Guler I. Impact of luteal phase support on pregnancy rates in intrauterine insemination cycles: a prospective randomized study. Fertil Steril 2009 Jun;91(6):2508-2513.

(17) Cohlen BJ. Should luteal phase support be introduced in ovarian stimulation/IUI programmes? An evidence-based review. Reprod Biomed Online 2009;19 Suppl 4:4239.

Last Updated: novembre 2017