Trasferimento di embrioni congelati

Il perfezionamento delle tecniche di congelamento e di scongelamento embrionario hanno permesso che la criopreservazione embrionaria e il posteriore trasferimento di embrioni in differita rispetto alla stimolazione ovarica e alla fecondazione in vitro diventino parte integrale delle TRA.

La criopreservazione embrionaria non solamente ci permette di conservare embrioni “sopranumerari” per massimizzare i tassi di un ciclo di stimolazione ovarica dopo il trasferimento di embrioni freschi, ma è anche una tecnica indispensabile in determinate situazioni mediche o personali:

  1. Permette di ritardare il trasferimento in situazioni mediche specifiche: Rischio di sindrome di iperstimolazione ovarica, o esistenza di patologia endocavitaria, tra gli altri.
  2. Permette di ritardare la gestazione in situazioni particolari: Esigenze personali di ritardare la maternità (motivi personali, medici, economici…).
  3. Permette di diminuire il numero di embrioni da trasferire in ogni trasferimento: Per minimizzare il rischio di gestazioni multiple e massimizzare l’efficacia del ciclo di trattamento.

Con gli elevati tassi di sopravvivenza embrionaria e di gestazione attuali, non risulta più così evidente la differenza tra il trasferimento da fresco e da congelato, dovendo considerare i tassi di gestazione in modo globale, compresi i tassi con embrioni criopreservati e parlare allora di tassi di gestazione accumulati.

Aspetti tecnici della criopreservazione embrionaria

Il concetto della criopreservazione embrionaria è quello di raffreddare gli embrioni fino a temperatura molto basse (da -196ºC nel caso del nitrogeno liquido) in modo da fermare i processi cellulari per poter essere conservati durante un tempo indefinito, e posteriormente scaldati perché riprendano le loro funzioni cellulari e si possano trasferire.

Per questo si sono utilizzati i cosiddetti crioprotettori, sostanze che per le loro proprietà proteggono le cellule dagli effetti dei cambiamenti di temperatura. Le caratteristiche specifiche di ogni embrione o cellula (volume, ratio volume/superficie, contenuto in acqua e permeabilità della membrana) determinano la velocità di congelamento e il modello di crioprotettore.

Esistono due tecniche per raffreddare gli embrioni: il congelamento lento e la vitrificazione, che si differenziano basicamente nell’applicazione e concentrazione di crioprotettori, e nella velocità di diminuzione della temperatura.

  1. Congelamento lento:

Con il congelamento lento si cerca di minimizzare la formazione intracellulare di cristalli di ghiaccio tramite un proceso di equilibrio tra la disidratazione cellulare con concentrazioni graduali di crioprotettori, allo stesso tempo che va diminuendo progressivamente la temperatura (0.3-3ºC/min) fino ad arrivare a -30ºC, per essere poi immersi in nitrogeno liquido (a -196ºC).

  1. Vitrificazione:

Congelamento molto rapido usando alte concentrazioni di crioprotettore, che solidificano senza formazione di cristalli, con immersione diretta in nitrogeno liquido. Si eleva in modo estremo la viscosità della soluzione (stato vitreo), da qui il nome di “vitrificazione”.

Tanto in un caso come nell’altro gli embrioni si mantengono in nitrogeno (liquido o in fase vapore). Il sistema di immagazzinamento può essere aperto (contatto diretto del nitrogeno con gli embrioni) o chiuso (sigillo previo alla loro immersione in nitrogeno).

Numerosi studi hanno paragonato i risultati paragonando il congelamento lento e la vitrificazione rispetto ai tassi di sopravvivenza e al danno embrionario (lisi di blastomeri, blocco embrionario). Si è dimostrato che la vitrificazione si associa a un maggior tasso di sopravvivenza e a una maggior percentuale di embrioni intatti dopo la devitrificazione rispetto a quelli del congelamento e scongelamento lento in qualsiasi stadio embrionario, cosa che permette di disporre di più embrioni evolutivi e un minor tasso di cancellazione di criotrasferimento. Per questa ragione, e per aspetti tecnici come il fatto che la vitrificazione sia un processo più rapido e semplice, la vitrificazione è diventata la tecnica scelta per la criopreservazione embrionaria.

Nella nostra clinica, grazie all’introduzione regolare della vitrificazione, siamo passati da un 30% di cancellazioni di criotrasferimento per assenza di embrioni evolutivi, a un 8%.

Come si realizza la preparazione endometriale

La fase di preparazione dell’endometrio della paziente è essenziale per l’impianto degli embrioni provenienti da criopreservazione. Perché l’endometrio abbia un’adeguata ricettività per gli embrioni, deve esistere una sincronizzazione tra i giorni di vita dell’embrione o embrioni e i giorni di fase secretiva dell’endometrio. Per ottenere questo endometrio con sviluppo sincronico, esistono varie opzioni:

  1. Ciclo naturale o ciclo stimolato: In questo caso la paziente deve sottomettersi a numerosi controlli ecografici e analitici per realizzare l’osservazione della crescita follicolare (in modo naturale o con gonadotropine, in ciclo stimolato), per determinare in che momento si produce l’ovulazione (con o senza hCG), e per tanto l’aumento di progesterone in modo naturale.
  2. Ciclo sostituito: Si inizia il trattamento con dosi alte fisse o dosi ascendenti di estrogeni per via orale o transdermica dal primo giorno del ciclo (in pazienti con funzione ovarica) o in qualsiasi momento (pazienti menopausiche). La durata di questa fase follicolare artificiale può essere variabile, e si deve aggiungere progesterone (via vaginale, orale, intramuscolare) il giorno adeguato per la sincronizzazione. Questa modalità propone come inconveniente le possibili fuoriuscite ovulatorie in pazienti con funzione ovarica, che produrrebbero cambiamenti secretivi precoci nell’endometrio, portando a un’impossibilità di impianto per asincronia endometrio-embrione.
  3. Ciclo sostituito con blocco ipofisario: Consiste nella somministrazione di un agonista del GnRH (normalmente nella sua forma depot) nella fase lutea del ciclo anteriore, per poi iniziare con l’inizio della mestruazione un ciclo sostituito come nella sezione precedente. In questo modo si evitano le possibili fuoriuscite ovulatorie, permettendo di prolungare la fase follicolare fino a 7 settimane o più, senza avere effetto negativo sui tassi di gravidanza.

Ciclo sostituito con blocco ipofisario e anticoncezionali orali: Consiste nella programmazione dell’iniezione di agonista in un ciclo controllato con anticoncezionali. Questa modalità è particolarmente indicata in donne con cicli molto irregolari.

Esistono vari studi e meta-analisi che paragonano i vari modelli di preparazione. In pazienti con cicli regolari non sembrano esserci differenze nel tasso di gestazione clinica tra ciclo naturale, ciclo stimolato e ciclo sostituto. Nel ciclo sostituito con blocco ipofisario si riducono i controlli necessari prima del trasferimento, per cui risulta vantaggioso rispetto agli altri.

In EUGIN utilizziamo il ciclo sostituito in pazienti menopausiche, e il sostituito con blocco ipofisario e anticoncezionali orali in pazienti con funzione ovarica, per programmare meglio i trattamenti d’accordo alle necessità della paziente.

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Last Updated: novembre 2017