Coppia discordante

Se una coppia in cui l’uomo è infetto dal Virus dell’immunodeficienza umana HIV, con l’obiettivo di avere figli mantiene rapporti sessuali non protetti da preservativo, mette a rischio d’infezione la sua partner.

Dobbiamo tenere in considerazione che queste coppie che chiamiamo sierodiscordanti (SDS) nonostante siano informate delle condotte di prevenzione, presentano un 6,1% di infezioni nella donna. Questa situazione si dà più frequentemente in coppie che abbiano mantenuto coiti senza preservativo previamente e in cui l’uomo abbia una bassa immunità (1). Gli organismi internazionali raccomandano l’utilizzo del preservativo come la miglior prevenzione per la trasmissione dell’HIV e quindi questo limita la capacità di ottenere una gravidanza in queste coppie.

Nel 1992 Augusto E. Semprini (2) pubblica un articolo in cui realizza inseminazioni artificiali con lavaggio seminale a uomini infetti da HIV, non rilevandosi nessuna trasmissione dell’infezione; a partire da qui si è analizzata l’utilità della tecnica di lavaggio seminale e si è vista che il virus non si trasmetteva né alla partner né al figlio.

Questa tecnica si inizia ad applicare in Spagna nell’anno 1994. Il 31 maggio 2002 la “Comissió Assessora sobre tècniques de reproducció humana assistida a Catalunya” pubblica un documento con l’intenzione di stabilire un posizionamento che aiuti a risolvere le domande degli utenti e che sia compatibile con l’etica e la buona pratica dei professionali. Con tutto questo, fino ad ora non si descrive nessuna infezione della coppia vincolata a questa tecnica.

È vero che il rischio di trasmissione eterosessuale quando l’uomo è in trattamento antiretrovirale combinato e mantiene cariche virali plasmatiche non rilevabili è molto basso (3). Per questo alcuni autori propongono di permettere rapporti sessuali non protetti durante i giorni fertili in situazioni determinate (4), ma dato che fino a un 10% di uomini con carica virale plasmatica non rilevabile può avere virus nello sperma (5, 6), si deve considerare il rischio residuo di trasmissione sessuale anche quando non si rilevano particelle virali nel sangue.

Quindi, nel nostro mezzo, nel quale c’è accesso a tecniche di riproduzione assistita per coppie sierodiscordanti, queste si devono considerare come il metodo da scegliere.

Se guardiamo i risultati delle tecniche di riproduzione assistita in queste coppie sierodiscordanti possiamo vedere che i risultati sono simili a quelli della popolazione generale. Prima di applicare le tecniche di riproduzione assistita è importante ottimizzare il controllo clinico. Valutazione dello stadio clinico, immunologico, carica virale, trattamento antiretrovirale (ARV) e aderenza allo stesso. La paziente deve ricevere il trattamento antiretrovirale secondo le raccomandazioni per il trattamento dell’adulto infetto, con norme che tengano conto dell’esperienza del suo uso durante la gestazione e la sua potenziale teratogenicità, escludendo i farmaci di uso ristretto durante la gravidanza. Si deve realizzare anche la valutazione e l’adattamento dei trattamenti per profilassi di infezioni opportunistiche. Non esistono livelli di carica virale o CD4 limitanti, ma si deve considerare come obiettivo che l’infezioni sia stabilizzata. Si richiederà una Relazione di uno specialista in medicina interna o malattie infettive (anzianità inferiore a un anno) che dovrà essere eseguita dallo specialista che realizza l’osservazione della donna infetta. Questo deve includere i dati sullo stato attuale della malattia, la CV plasmatica e il conteggio di linfociti CD4. Deve anche specificare il trattamento ARV che sta ricevendo, antecedenti di infezioni opportunistiche o altre complicazioni associate all’HIV così come se segue altri trattamenti concomitanti.

Dobbiamo tener conto anche che non ci sono controindicazioni per il trattamento riproduttivo per altre cause (ad esempio per uso di ribavirina negli ultimi 6 mesi).

Realizzeremo uno studio basico della fertilità a entrambi i membri della coppia allo scopo di rilevare l’esistenza di altri problemi e indicare la tecnica più adeguata.

Consegneremo un consenso informato specifico firmato da entrambi i membri della coppia, dettagliandosi i rischi della tecnica da realizzare e il concetto di riduzione (non di eliminazione) del rischio di infezione da HIV. (7)

Realizzeremo quindi un seminogramma di routine e a continuazione procederemo a realizzare un lavaggio lungo seminale per eliminare la presenza di virus. In tutti i casi si crioconserverà il campione (indipendentemente dall’origine del gameto femminile). Dopo la criopreservazione del campione, parte della stessa dovrà essere sottoposta a una PCR–VIH per scartare possibile contaminazione di tale campione da usare. Questo si realizzerà prima dell’inizio del ciclo. Una frazione aliquota del campione criopreservato sarà inviata a un laboratorio esterno per confermare l’assenza di particelle virali dopo il lavaggio seminale tramite PCR-VIH. Inizieremo il trattamento nella donna una volta che abbiamo il risultato della PCR e questo sia negativo.

Prima si realizzavano inseminazioni artificiali con sperma processato e analizzando lo stesso giorno. Nell’attualità, per diversi aspetti tecnici non si può ottenere il risultato della PCR lo stesso giorno in cui l’uomo lascia il campione fresco per cui diciamo di realizzare la FIV-ICSI come tecnica da scegliere.

Il laboratorio di riproduzione assistita deve avere la struttura e materiale adeguato per poter processare questi campioni in modo indipendente e con misure specifiche per evitare il possibile contagio di altri campioni o delle persone che le manipolano.

Per quanto riguarda la fertilità dell’uomo HIV positivo ci sono studi che valutano la qualità seminale e osservano che i parametri dello sperma sono danneggiati in modo significativo dalla presenza di infezione da HIV e in particolare in relazione ai livelli di CD4. Non sembra esserci una correlazione tra la carica virale, gli anni dalla diagnosi o l’utilizzo di antiretovirali (8).

Non possiamo verificare l’impatto reale di questa alterazione nella capacità fertile di queste coppie, perché gli si raccomanda di evitare i rapporti sessuali con preservativo.

Durante il ciclo la donna deve realizzare una determinazione di Ac-HIV e una carica virale per l’HIV per scartare primoinfezione recente che abbia potuto aver luogo prima del trasferimento degli embrioni. Allo stesso tempo, ai 15 giorni dal trasferimento, la paziente dovrà ripetere una determinazione di carica virale per HIV per scartare un’infezione secondaria al procedimento.

La tecnica di puntura follicolare e trasferimento embrionario è simile a qualsiasi altro ciclo di FIV e possiamo dire che i risultati sono buoni.

Bibliografia

  1. Romero J del, Castilla J, Marincovich B, Hernando V, García S, Rodríguez C. Mujeres que son pareja de un varón infectado por el VIH: descripción de sus características y valoración del riesgo. Aten Primaria 2004;34:420–426. 206.
  2. Semprini, A.E., et al., Insemination of HIV-negative women with processed semen of HIV-positive partners. Lancet, 1992. 340(8831): p. 1317-9.
  3. Del Romero, J., et al., Combined antiretroviral treatment and heterosexual transmission of HIV-1: cross sectional and prospective cohort study. BMJ, 2010. 340: p. c2205.
  4. Barreiro, P., et al., Is natural conception a valid option for HIV-serodiscordant couples? Hum Reprod, 2007. 22(9): p. 2353-8.
  5. Nicopoullos, J.D., et al., A decade of the sperm-washing programme: correlation between markers of HIV and seminal parameters. HIV Med, 2010. 12(4): p. 195-201.
  6. Marcelin, A.G., et al., Detection of HIV-1 RNA in seminal plasma samples from treated patients with undetectable HIV-1 RNA in blood plasma. AIDS, 2008. 22(13): p. 1677-9.
  7. Guía práctica para el seguimiento de la infección por VIH en relación con la reproducción, embarazo, parto y profilaxis de la transmisión vertical del niño expuesto. Grupo de expertos de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida (SPNS), Grupo de Estudio de Sida (GeSIDA) / Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP).
  8. Nicopoullos JD, Almeida PA, Ramsay JW, Gilling-Smith C. The effect of human immunodeficiency virus on sperm parameters and the outcome of intrauterine insemination following sperm washing. Hum Reprod 2004;19:2289–2297.

Last Updated: novembre 2017